Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) — продолжающаяся более 6 месяцев неспособность достигать эрекции, достаточной для полноценного полового акта, и/или поддерживать её.

ЭД встречается у 52% мужчин в возрасте 40 – 70 лет: 17% из них страдают ЭД лёгкой степени, 25% — средней степени и 10% — тяжёлой степени. Частота этого расстройства увеличивается с возрастом: в 40 – 50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50 – 60 лет — у половины обследованных, после 60 лет — у 70%. Среди курильщиков ЭД встречается на 15 – 20% чаще, чем среди некурящих.

К факторам риска ЭД относят возраст, депрессию, гиподинамию. ожирение, табакокурение, употребление наркотических средств, алкоголизм, авитаминоз, гиперлипидемию и метаболический синдром, неблагоприятные внешние факторы — радиацию, электромагнитное излучение.

Устранение неблагоприятных воздействий приводит к уменьшению риска возникновения ЭД. В частности, увеличение физической активности снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Причинные факторы ЭД.

1. Психогенные факторы:
   Ситуационные (особенности партнёра, чувство вины, тревога и т.д.)
   Неврозы (тревожные, фобические);
   Зависимость от психоактивных веществ.
   
   
2. Органические факторы:
   Сосудистые факторы:
   Сердечно-сосудистые заболевания:
   Артериальная гипертония (АГ);
   Атеросклероз;
   Сахарный диабет;
   Табакокурение;
   Оперативные вмешательства или лучевое воздействие в области таза и забрюшинного пространства.
   
   
3. Нейрогенные факторы:
   Заболевания головного и спинного мозга;
   Болезнь Паркинсона;
   Инсульт;
   Новообразования;
   Рассеянный склероз;
   Травма;
   Поражения межпозвонковых дисков
   Периферические нейропатии вследствие сахарного диабета, алкоголизма, ХПН.
   
   
4. Гормональные факторы: 
   

          Гипогонадизм;
          Гиперпролактинемия;
          Гипертирео;
          Гипотиреоз.
          Болезнь Иценко-Кушинга;
     5. Структурные факторы (болезни полового члена):
          Болезнь Пейрони;
          Травма;
          Врождённое искривление;
          Приапизм;
          Малый половой член;
          Гипоспадия, эписпадия.

      6. Лекарственно-индуцированные факторы:

          Гипотензивные препараты;
          Антидепрессанты;
          Психитропные и наркотические средства;
          Прочие.

Профилактика ЭД — нормализация образа жизни, достаточная физическая активность, исключение табакокурения, ограничение потребления алкоголя, контроль и коррекция массы тела, содержания сахара и липидов в крови, а также регулярные половые отношения.

Диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалобы на ЭД, преследуют несколько целей:

1. Подтвердить наличие ЭД;
2. Определить степень выраженности;
3. Выяснить причину этого расстройства;
4. Oпределить сочетание ЭД с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового влечения, нарушение эякуляции и оргазма).

С целью объективизации жалоб больного, количественной характеристики копулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии времени врача, рекомендуют использовать наиболее распространённый опросник — Международный индекс эректильной функции.

Анализ полученных данных позволяет с достаточной степенью достоверности судить о природе ЭД. Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения.

По результатам заполненного пациентом опросника, можно сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Физикальное обследование предполагает оценку состояния сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и половой систем. Учитывается возрастной гипогонадизм. Объём обследования должен быть достаточным для заключения о допустимости сексуальной активности и об отсутствии противопоказаний к терапии ЭД.

В плане терапии ЭД большинство пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, относят к группе низкого риска (80%); пациенты, относящиеся к группе высокого риска, могут, пройдя курс лечения, перейти в группу низкого риска. Важно учитывать, что клиническими проявлениями ИБС (ишемическая болезнь сердца) в 49% случаев предшествует ЭД.

Исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно судить об инкреторной функции яичек, то есть андрогенной насыщенности организма и своевременности наступающего полового созревания.

Анализу подвергают:

1. Массу тела, рост;
2. Строение скелета;
3. Характер и темп оволосения на лице, туловище и лобке;
4. Состояние мышечной системы, развитие и характер отложения жировой клетчатки, объём талии;
5. Тембр голоса;
6. Наличие гинекомастии.

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с учётом жалоб, данных анамнеза и физикального обследования.

Обязательно определение натощак уровня глюкозы в крови, липидного профиля и общего тестостерона в утренней порции крови. Более информативно определение биодоступного и свободного тестостерона. При сниженном уровне тестостерона показано определение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, а также пролактина.

Мониторинг ночных пениальных туменесценций или спонтанных эрекций используют для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм ЭД. У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечаются 4-6 эпизодов эрекций продолжительностью от 5 до 15 минут. Зарегистрированный эпизод эрекции с 60 мин ригидностью вблизи головки полового члена и продолжительностью 10 мин свидетельствует о сохранности механизма эрекций.

Для диагностики ЭД широко применяют ультразвуковую доплерографию артерий полового члена, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры.

При соответствующих показаниях для оценки состояния автономной иннервации полового члена и выявления её нарушений выполняют исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, вызванных потенциалов, электромиографию полового члена, позволяющие в подавляющем большинстве случаев определить причину ЭД и приступить к лечению.

Инвазивные методы диагностики: ангиографию, кавернозометрию, кавернозографию выполняют в тех случаях, когда больной — потенциальный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по поводу ЭД.

Лечение

Цель лечения — восстановление эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта.

ЭД не относится к тяжёлым нарушениям, однако она может отрицательно влиять на психический статус мужчины, ухудшать качество его жизни, нарушать партнёрские отношения и прочность семьи. Поэтому, независимо от генеза расстройства, психотерапия — обязательный компонент лечения. Важно, чтобы сексуальная партнёрша была вовлечена в терапевтический процесс, оптимально — в качестве со-терапевта.

Терапия ЭД должна быть максимально этиотропной и патогенетической. В первую очередь это касается сахарного диабета, артериальной гипертензии, метаболического синдрома. На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерпаия). посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях.

В случае, если комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

Перед началом лечения необходимо максимально исключить факторы риска, нормализовать образ жизни и сексуальную активность.

Госпитализация показана только для выполнения сложных инвазивных исследований и (или) оперативных вмешательств.

Медикаментозное и немедикаментозное лечение

Следует применять поэтапное лечение.

На первом этапе при наличии соответствующих показаний используют препараты, повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психотерапию.

Второй этап лечения подразумевает внутриуретральное иили внутрикавернозное введение вазоактивных средств.

В дальнейшем, при необходимости применяют хирургическое лечение.

При низкой концентрации тестостерона и нормальной концентрации других гормонов, нормальных размеров предстательной железы, нормальной концентрации ПСА, отсутствии других противопоказаний для терапии тестостероном, и отсутствии дислипидэмии, назначают препараты тестостерона. Лекарственное средство, дозу, режим введения и продолжительность подбирают индивидуально.

Препарат выбора для андроген-заместительной терапии — лекарственные формы тестостерона последнего поколения.

Основные противопоказания к назначению препаратов тестостерона — РПЖ (рак предстательной железы), или подозрение на него. Поэтому, перед назначением препаратов тестостерона ПРИ (пальцевое ректальное исследование) предстательной железы и определение ПСА в сыворотке крови обязательно.

Результат андрогензаместительной терапии обязательно оценивают через 2- 3 месяца, после чего решают вопрос о целесообразности её продолжения.

При лечении ЭД руководствуются принципом поэтапного проведения лечебных мероприятий.

Первая линия терапии

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы5-го типа (ФДЭ-5).

В настоящее время в России доступны три препарата этой группы:

• Силденафила цитрат
• Тадалафил
• Варденафил

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость.

Ингибиторы ФДЭ-5 используют эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом. Причём, для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально.

Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

Апоморфин — применяют сублингвально. Эффект развивается через 10 — 20 минут на фоне сексуальной стимуляции.

Иохимбина гидрохлорид — назначают как эпизодически, так и курсами.. Особенно эффективна при психогенной ЭД.

К физическим средствам первой линии лечения ЭД относят Вакуум-констрикторный метод, сущность которого заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция не физиологична.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств. Результативность данной терапии составляет около 85 %. Для интракавернозного введения используют несколько препаратов в качестве монотерапии или в комбинации (алпростадил, фентоламин, папаверин).

Альтернатива интракавернозным инъекциям — внутриуретральное введение алпростадила.

Третья линия терапии (хирургическое лечение) — протезирование.

Прогноз

В последние десятилетия прогноз при ЭД у подавляющего большинства больных существенно улучшился. Это связано с внедрением в клиническую практику лекарственных средств с этиопатогенетическим механизмом действия (ИФДЭ-5) и препаратов тестостерона последнего поколения.

В тяжёлых случаях ЭД не поддающейся консервативной терапии, её восстановление возможно сосудистыми микрохирургическими операциями или фаллоэндопротезированием с применением высокоэффективных современных протезов, способных имитировать эрекцию при необходимости.