Показать услуги

2. Классификация методов лечения мочекаменной болезни

| 23:10:4722.03.18

Вторая часть статьи по мочекаменной болезни, подготовленной специально для сайта клиники Сити Мед. Представлена классификация методов лечения с подробным описанием каждого из них.

Статья составлена на основе зарубежных источников, в переводе директора по развитию медицинского центра "Сити Мед", доктора биологических наук Сильвы Калашян.


Хирургическое лечение 

За последние 30 лет лечение детей и взрослых с симптоматической МКБ развивалось от открытой хирургической литотомии до минимально инвазивных эндоурологических методов. Три наиболее общие методологии (рис. 2, табл.) для удаления камней включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (40-50%), жесткую или гибкую уретероскопическую фрагментацию камней и восстановление (30-40%) и перкутанную (чрескожную) нефролитотомию (5-10%). Каждый из этих трех методов имеет положительные и отрицательные стороны, в зависимости от опыта лечащего врача, свойств камней (размер, положение и состав) и характеристик самого пациента (телосложение, сопутствующие медицинские показания и анатомия). 
При соответствующем консультировании и правильном подборе проводимых процедур пациент может надеяться на скорое избавление от камней, минимизацию сопутствующих осложнений и сокращение восстановительного периода. 

Алгоритм для наиболее общих подходов к хирургическому лечению МКБ (S.R. Khan et al., 2016. Article on-line)

Рис. 2. Алгоритм для наиболее общих подходов к хирургическому лечению МКБ (S.R. Khan et al., 2016. Article on-line) 
Ударно-волновая литотрипсия (УВЛ) 

УВЛ представляет собой неинвазивное воздействие высокоэнергетическими звуковыми волнами, которые разбивают почечные камни. Ударные волны, формируемые электрогидравлическими, электромагнитными или другими типами источников энергии, проходят через тело пациента и фокусируются на камне при помощи акустической линзы. Когда эти ударные волны достигают камня и проходят через него, высвобождается энергия, которая вызывает изменение внутренней структуры камня и его разрушение. УВЛ обычно проводится под флюороскопическим или ультразвуковым контролем с целью таргетирования камня и точного фокусирования звуковой волны. При проведении процедуры для обезболивания обычно используется местная или общая анестезия и осуществляется контроль дыхания. Хотя в последние годы статистические данные свидетельствуют о значительном снижении применения УВЛ в США и Канаде, однако УВЛ все еще остается наиболее часто используемым методом удаления почечных камней по всему миру. 

Успешность УВЛ обычно проявляется через 1-3 месяца после проведения процедуры, что можно зафиксировать простым рентгеновским обследованием почек, с применением УЗИ или без него. Поскольку остаточные фрагменты размером менее 4 мм считаются легко выводимыми, пациенты с такими клинически незначительными камнями, согласно многим классификациям, считаются здоровыми. 

Таблица. Показания, процент успешности операции, риски и противопоказания для процедур с почечными камнями 

Расположение камня

Размер камня

Доля успешных операций

Риски

Абсолютные или относительные противопоказания

Ударно-волновая литотрипсия

Верхняя или средняя доли и почечная лоханка

<2 см

50-70%

· В более чем 15% случаев требуется повторное лечение

· 2-5% успешных исходов

· <2% неудачных исходов

Коагулопатии, беременность, сложносоставные или радиопрозрачные камни, цистеиновые и слишком прочные камни, обструкции

Нижняя доля

<1 см

50%

2% исходов с инфекцией мочевых путей, гематомами и сепсисом

Уретероскопия

Верхняя или средняя доли и почечная лоханка

<2 см

60-80%

· >25% исходов со стойкой болью

· 5% исходов с инфекцией мочевых путей, повреждением уретры или с необходимостью повторной операции

Пластика мочевого пузыря, реконструированный из подвздошной кишки мочевой пузырь, трансплантированная почка, увеличенные доли простаты, стриктура, реимплантация или патологии мочеточника

Нижняя доля

<1,5 см

50-60%

<1% исходов с сепсисом или разрывами

Чрескожная нефролитотомия

Верхняя или средняя доли и почечная лоханка

>2 см

80-95%

2-5% исходов с сепсисом или необходимостью переливания крови

Коагулопатии, беременность, высокий риск легочной недостаточности, предлежание кишки и невозможность дойти до почки

Нижняя доля

>1,5 см

70-80%

0,3% исходов с эмболизацией артерий



Камни, расположенные в нижней доле почки, остаются наиболее проблемными при проведении УВЛ, что объясняется рядом факторов, в том числе анатомических, лимитирующих выведение фрагментов камней. В связи с этим, многие клиницисты рекомендуют не использовать УВЛ для камней размером >1 см. 

Помимо вышеуказанных ограничений, важным является тот факт, что после УВЛ часто требуется повторная процедура, в отличие от чрескожной нефролитотомии и уретероскопии. Риск повторной операции имеется при ожирении (индекс массы тела >30) и в случае очень плотных камней. У тучных людей глубина расположения почек и, соответственно, камней превышает фокальные размеры литотриптеров (ударные волны проникают лишь на глубину 12-14 см). В целом, большинство недостатков УВЛ покрываются за счет значительного улучшения показателей качества жизни и снижения распространенности заболевания, ассоциируемых с данной процедурой. Пациенты, прошедшие УВЛ, возвращаются к нормальной жизни, работе быстрее, чем пациенты, прошедшие уретероскопию, им нужен более короткий период для восстановления, и они выказывают бо’льшую удовлетворенность состоянием своего здоровья. 

Помимо прочего, после УВЛ бывает мало осложнений: 5% случаев закупорки мочеточников фрагментами камней и 2% случаев инфицирования мочевых путей (см. табл.). Основные осложнения, такие как сепсис или выраженные геморрагии, редки. Для снижения риска осложнений непроходимость и инфекции мочевых путей должны быть полностью вылечены. У большого числа пациентов (около 25%), прошедших УВЛ, может наблюдаться кратковременная гематурия и небольшие гематомы. Однако симптоматические отеки (околопочечные, околонефронные или внутрипочечные) редки (<1% пациентов), а постоперационные кровоизлияния еще более редки (<0,2% пациентов). 


Уретероскопическое дробление и восстановление 

Уретероскопия представляет собой ретроградное проведение эндоскопа от проксимального конца уретры до достижения мочеточника или почки, что позволяет достичь камня, а также набора других инструментов: направляющей проволочки, расширителя полостей, лазерных фибр и корзиночек. Хотя эта процедура не инвазивна, она все же требует местной или общей анестезии для минимизации болевых ощущений и предотвращения висцерального ответа (со стороны нервной системы) на расширение мочеточников и почечных полостей. 

Последние исследования более 1200 пациентов показали, что восстановление после уретероскопии проходит достаточно успешно и меньше нуждается в повторных операциях, чем УВЛ. Поэтому для камней размером более 10 мм уретероскопическое дробление более приемлемо. Для почечных камней со сложным расположением, например, в нижней доле, успешность этих двух методик почти одинакова. Как и при УВЛ, достижение камней в нижней доле почки намного сложнее, чем в любой другой области. 

По сравнению с УВЛ, уретероскопия ассоциируется с бо’льшим количеством осложнений и более длительным восстановительным периодом (см. табл.). Многие симптомы, характеризующие осложнения, вторичны и являются результатом стентирования мочеточников. Эти маленькие трубочки снабжены крючками на обоих концах для фиксирования в почке и мочевом пузыре. К сожалению, дистальный крючок для многих пациентов довольно чувствителен, может вызывать гематурию и симптом недостаточного опорожнения мочевого пузыря. 

Преимуществом уретероскопии перед УВЛ является возможность дробления множественных или прозрачных камней (не видимых на бесконтрастных рентгенограммах), возможность оперировать при гидронефрозе, ожирении и очень плотных камнях. 


Чрескожная (перкутанная) нефролитотомия (ПНЛ) 

ПНЛ представляет собой прямое проведение эндоскопа через кожу в почку. Она применяется для камней размером более 2 см, проводится под общей анестезией с применением анатомического маркирования, со стороны спины или спереди, под флюороскопическим или ультразвуковым контролем. Она может комбинироваться с техникой эндоскопической или радиографической визуализации. 
По всему миру приблизительно 70% всех операций по ПНЛ проводится на камнях, расположенных в нижней доле почки. Перед цитоскопическим введением уретерального катетера ретроградно вводится контрастное вещество, что значительно улучшает таргетированный доступ к почке. Когда подход к почке уже установлен, эндоскоп проталкивается в полость, делая возможным введение расширителей мочевых путей и трубочки, через которую возможно введение как жесткого, так и гибкого нефроскопа для литотрипсии и выведения камня. После окончания процедуры трубочки остаются на месте для облегчения максимального дренажа почки. 

ПНЛ оказывается довольно эффективным в 80-90% случаев, что связано с короткой рабочей дистанцией, возможностью введения довольно широких трубочек (10-30 мм) и других инструментов для более эффективного выведения крупных фрагментов камней (см. табл.). Для пациентов с камнями размером >2 см или коралловидных камней ПНЛ считается стандартной процедурой, сходной с эффективностью открытой операции, однако сокращающей срок пребывания в больнице на 75%. Как видно, ПНЛ можно считать для многих камней более эффективной процедурой, чем уретероскопия или УВЛ, но она и более инвазивна. Для мочеточниковых камней прямой вход в мочеточник может быть достигнут с большим успехом, в зависимости от диаметра мочеточника. Однако удаление мочеточниковых, более мелких камней обычно производится менее инвазивными методами. 

В связи со своей более инвазивной природой, в особенности в случае более крупных, разветвленных камней, ПНЛ характеризуется большим количеством осложнений, включая 2% риск сепсиса и 5% риск необходимости переливания крови. Другие осложнения упоминаются с разной частотой: пневмоторакс (1% пациентов, обычно с расположением камня в верхней доле), повреждения артерии, требующие эмболизации (0,3% пациентов), прободение кишки (редко). Поскольку выведение камней основывается на визуальном наблюдении, важный фактор – нарушение визуализации из-за кровотечений, требующих прекращения процедуры, помещения нефростомных трубочек и повторного возвращения в операционную комнату позже. Анатомические ограничения, такие как узкий вход в мочевые пути или вход под острым углом, также могут затруднять доступ в полости. В таких случаях появляется необходимость создания второго и даже третьего подступов к камню. 


Лечение лекарственными препаратами 

Лечение почечной колики и медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ) 

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что медикаментозная экспульсивная (камнеизгоняющая) терапия (medical expulsive therapy, МЭТ) способствует самостоятельному отхождению из мочеточника конкремента или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль. Согласно данным метанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в нижней трети), принимающих альфа-адреноблокаторы или нифедипин, вероятность отхождения конкремента выше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого лечения. 

МЭТ рекомендуется, если размеры и локализация камня позволяют рассчитывать на самостоятельное его отхождение. К основным факторам, влияющим на эффективность медикаментозной экспульсивной терапии относится размер конкремента. К камням с высокой вероятностью самостоятельного отхождения относятся камни размером около 5 мм. Также, доказано, что применение МЭТ снижает необходимость приема анальгетиков и поэтому рекомендована к применению. 


Качество жизни 

Как было показано в многочисленных исследованиях, распространение мочекаменной болезни (уролитиаза и нефролитиаза) выросло среди взрослого населения за последние десятилетия приблизительно на 9%. Хотя многие почечные камни долгое время остаются асимптоматичными (никак себя не проявляют), проявления их присутствия, такие как боль, инфекции или затруднения мочеиспускания, многочисленны. Более того, после первого напоминания о присутствии камня у более чем 50% пациентов они в течение 5 лет периодически повторяются. А это значит, что у таких пациентов значительно снижается качество жизни. 
В дополнение к определению качества жизни в связи с наличием уролитиаза, важна также оценка качества жизни в связи с возможностью управлять своим заболеванием, поскольку некоторые пациенты могут нуждаться в хирургическом лечении. Надо отметить, что в целом показатели физических функций, ограничения работоспособности из-за проблем со здоровьем, жизнеспособности, ограничения работоспособности из-за эмоциональных проблем и психического здоровья были выше у пациентов, прошедших операцию, по сравнению с контролем. Исключение составляют лишь боли в теле, которые после операции уменьшались. В двух других исследованиях различий между пациентами, прошедшими операцию и контролем найдено не было. Наилучшие показатели качества жизни были у пациентов, прошедших УВЛ. Помимо всего этого, увеличение числа операций ассоциировалось со снижением качества жизни. Качество жизни снижалось также после стентирования, независимо от места установки стента. Что касается остаточных фрагментов камней, то установлено, что качество жизни значительно ухудшается в случае размеров фрагментов более 4 мм. Наконец, изменения в диете и лечение лекарственными препаратами не влияют на качество жизни. Исключение составляет лишь лечение, в основе которого лежит щелочная терапия (повышение рН). 


Перспективы 

Джон Викхам (John Wickham) – пионер хирургического удаления камней – на одном из ранних конгрессов сказал, что, когда он осознал все последствия проводимой операции, он понял, что мы должны осуществить почти невероятное путешествие от открытой операции, через минимально инвазивную технику к не инвазивному выведению камней. Хотя это развитие представляет собой гигантский шаг в выведении камней, ему представляется, что окончательным этапом должно быть полностью препаративное выведение камней. Прошло три десятилетия, однако все еще очевидно, что нам предстоит пройти еще долгий путь для достижения этой мечты. 

Остаточные фрагменты камней по-прежнему обнаруживаются не только после УВЛ, но и после других минимально инвазивных процедур. Судьба остаточных фрагментов различна, но их присутствие проблематично как для пациента, так и для лечащего врача, и требует осторожного выведения либо повторной операции. 

В другой недавно опубликованной работе предложена новая интересная концепция о том, что выведение фрагментов может облегчить ультразвуковое воздействие. Для облегчения выведения камней могут быть применены также фармакологические агенты, способные вызвать сокращения мышечных элементов чашечек. Слабая локальная гладкомышечная активность может гипотетически ассоциироваться со слабым выведением фрагментов. 

Вполне очевидно, однако, что дальнейший прогресс в деле ведения пациентов с МКБ не может быть сделан без подлинного интереса и ответственности урологов, регулярно наблюдающих этих пациентов. Тесное взаимодействие выведения камней и процедур, предупреждающих рецидивы, – абсолютная необходимость для достижения успеха. 

2. Классификация методов лечения мочекаменной болезни

Вторая часть статьи по мочекаменной болезни, подготовленной специально для сайта клиники Сити Мед. Представлена классификация методов лечения с подробным описанием каждого из них.

Статья составлена на основе зарубежных источников, в переводе директора по развитию медицинского центра "Сити Мед", доктора биологических наук Сильвы Калашян.


1. Мочекаменная болезнь: виды МКБ, распространение МКБ

Представляем первую часть статьи по мочекаменной болезни, подготовленной специально для сайта клиники Сити Мед. 

Статья составлена на основе зарубежных источников в переводе директора по развитию медицинского центра "Сити Мед", доктора биологических наук Сильвы Калашян.

Возрастной андрогенный дефицит

С возрастом мужская сила слабеет. Это касается не только физической силы, но и сексуальной. Возрастной андрогенный дефицит – снижение уровня тестостерона в крови у мужчин, старше 40 – это процесс, чем-то похожий на женский климакс. Не только мужская половая система, но и весь организм мужчины «работает» на тестостероне. И когда мужскому организму не достаёт этого гормона, страдают все системы и органы.



Пн-Пт: 8:00 – 21:00
Сб: 9:00 - 18:00
Вс: 9:00 – 16:00
+7 812 337-29-70
Разработка сайта: Агентство МИР СПб
Работает на: Amiro CMS