Показать услуги

Трансректальная биопсия предстательной железы

| 03:32:0314.10.15
Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением широко применяется во всём мире для диагностики рака простаты.

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением широко применяется во всём мире для диагностики рака простаты. Так, если в 2002 году в США было выполнено около 500 тысяч биопсий, то в 2002 году - уже 756 тысяч, а в 2003 году - почти 1 млн.

Показаниями к выполнению трансректальной биопсии простаты являются:

  1. Повышение уровня ПСА в крови;
  2. Наличие участков, подозрительных на рак при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ);
  3. Обнаружение гипоэхогенных зон в ткани предстательной железы при ультрасонографии;
  4. Сочетание указанных факторов.

При подозрении на рак простаты ещё в 1930 году Р. Фергюсон начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в 1960-1970-е годы. Ранее для биопсии простаты использовались также её трансуретральная резекция и исследование участка предстательной железы через прямую кишку.

Биопсия простаты в современном виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних 10-15 лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства, состоящие из биопсийного пистолета («BIP», «Bard», «ProMag» и др.) и одноразовых биопсийных игл16-го и 18-го калибра.

Общепризнанно, что биопсия простаты должна проводиться под контролем стандартной трансректальной ультрасонографии.

Тем не менее, считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем у определённых категорий пациентов оправдано. При пункции небольшого пальпируемого суспиционного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ, или у больного с очень высоким уровнем ПСА, и простатой хрящевидной плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, достаточно взять 2-4 столбика ткани.

  1. Значение простатспецифического антигена (ПСА) и его форм при биопсии простаты

    Прогностическая ценность уровня общего ПСА крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Возрастные нормы общего ПСА используются с целью увеличения выявляемости опухолей простаты у мужчин 45-49 лет и уменьшения числа ненужных биопсий у пациентов старше 60 лет. Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нгмл.

    В зависимости от возраста нормы ПСА следующие:

    • 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл;
    • 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл;
    • 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл;
    • 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл.

    Определение плотности ПСА (ПСА D) как фактора прогноза рака при биопсии остаётся предметом дискуссии. При уровне ПСА 4-10 нг/мл у 75% мужчин диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы. При уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен рак предстательной железы. Тем не менее, у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с концентрацией ПСА 3-4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

    Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:

    • Плотность ПСА (ПСА D) — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму предстательной железы (в куб. см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15.
    • Плотность ПСА переходной зоны — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму переходной зоны предстательной железы (в куб.см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ наиболее характерна плотность переходной зоны >0,35.
    • Молекулярные формы (фракции) ПСА (ft-ПСА) — отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ наиболее характерно значение отношения <0,15 (или 0,15%).
    • Скорость прироста ПСА (ПСА V) — увеличение уровня ПСА в течение определённого времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год вероятность РПЖ возрастает, при этом, если возраст пациента менее 60 лет, то нормальной считается скорость прироста ПСА не более 0,5 нг/мл в год.

    Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний для повторной биопсии простаты.

  2. Роль пальцевого ректального исследования (ПРИ) при биопсии простаты

    В течение длительного времени важным составляющим обследования больных раком простаты остаётся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), а изменения простаты при его проведении являются показанием к выполнению биопсии даже при значении общего ПСА <4 нг/мл.

  3. Первичная биопсия простаты

    В 1989 г. K.K. Hodge и соавторы обосновали и предложили ставшую в дальнейшем общепринятой методику выполнения биопсии из 6 точек (так называемая, секстантная биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии, между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей. Авторы продемонстрировали не только преимущества биопсии под контролем трансректальной ультрасонографии, по сравнению с пальцевым контролем, но и возможность наличия опухоли большого объёма при нормальной ультразвуковой картине. Несмотря на то, что секстантная техника проведения биопсии продолжает использоваться в клинической практике, показано, что эта методика имеет ряд недостатков вследствие недостаточного охвата периферической зоны простаты. По разным данным, секстантная биопсия в 10-34% случаев оказывается ложноотрицательной. Установлено, что расширенная биопсия из 10-12 точек с латеральным направлением вколов в периферическую зону простаты улучшает выявляемость РПЖ на 24-38%, по сравнению с секстантным исследованием.

  4. Расширенная методика трансректальной биопсии простаты

    На основании данных разных авторов, для адекватного выявления рака простаты недостаточно стандартной секстантной биопсии: необходимо получение образцов ткани из большего количества точек с акцентом на пункцию периферической зоны предстательной железы.

    Пациентам с ПСА <20 нг/мл и объёмом простаты <50 куб.см можно рекомендовать выполнение биопсии простаты из 12 точек; больным с аналогичным ПСА и объёмом простаты >50 куб.см — из 18 точек.

    Пациентам с ПСА >20 нг/мл и объёмом простаты <50 куб.см показана биопсия простаты из 8-10 точек; при ПСА >20 нг/мл и объёме простаты >50 куб.см — из 12 точек.

    Выполнение трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике приводит к улучшению выявляемости РПЖ, главным образом, за счёт локализованных форм.

  5. Особенности подготовки пациентов и техники проведения трансректальной биопсии предстательной железы

    В течение 3-5 дней до биопсии пациентам не рекомендуется принимать аспирин или содержащие его препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свёртываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию можно выполнять и без её отмены, но только в условиях стационара.

    За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекратить приём противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и др. (при благоприятном течении, пациенты могут возобновить приём через 2-3 дня после биопсии).

    Вечером, накануне биопсии пациенту показана очистительная клизма.

    Утром, в день биопсии больным рекомендуется лёгкий завтрак.

    После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приёма пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен приём жидкости, рекомендовано выпить до вечера 2500-3000 мл воды, чая, сока и т.п.

    Для выполнения биопсии пациента укладывают на левый бок.

    Далее проводится ПРИ с целью не только идентификации участков в ткани простаты, подозрительных на рак, но и любрикации заднего прохода для облегчения введения ультразвукового датчика.

    После введения ректального датчика проводится УЗИ простаты в поперечной и сагиттальной проекциях.

    Для улучшения переносимости биопсии выполняется местная анестезия; чаще всего используется интраректальное введение 10 мл 2% геля с лидокаином.

    До начала манипуляции целесообразно совершить «холостой выстрел» в присутствии пациента, чтобы впоследствии он не делал резких движений во время первого вкола.

    Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм. Если его длина менее 10 мм, пункцию лучше всего повторить в том же месте. Получаемые столбики ткани размещают в отдельные маркированные контейнеры.

    При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты, из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45 градусов.

    При расширенной методике биопсии из 12 точек, места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли простаты. Пункция периферической зоны производится в этом случае под углом около 30 градусов.

    При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществляется по 2 дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция - под ещё более острым углом - примерно 20-25 градусов).

  6. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы

    Общепризнанно, что при биопсии простаты всем пациентам показана профилактическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются пероральные фторхинолоны: таривид, таваник и др.

  7. Осложнения трансректальной биопсии простаты

    Ни один из существующих диагностических методов не может заменить биопсию простаты, которая, как и любое инвазивное исследование, имеет свои осложнения.

    Наиболее часто встречающимися осложнениями трансректальной биопсии простаты являются:

    • гематурия — 35,9%;
    • кровотечение из прямой кишки — 2,1%;
    • гемоспермия — 27,1%;
    • острый простатит — 3,4%;
    • дизурия;
    • боль в области промежности и прямой кишки.

    Существенно реже отмечаются:
    • острая задержка мочеиспускания — 1,5%;
    • острый орхоэпидидимит — 1,1%;
    • формирование ректального свища;
    • потеря сознания во время биопсии — 1,1%
  8. Повторная биопсия простаты

    По мнению многих авторов, повторная биопсия простаты, несомненно, улучшает выявляемость рака предстательной железы, независимо от результатов первичного исследования.

    Кому показана повторная биопсия простаты?

    Показаниями к повторной биопсии простаты являются клинические данные:

    • высокий уровень ПСА,
    • соотношение свобоный/общий ПСА <10%,
    • рост уровня ПСА,
    • наличие изменений простаты при осмотре per rectum,
    • некоторые морфологические параметры — обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени или участков атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP).

    Когда выполнять повторную биопсию?

    Сроки повторного обследования больных с отсутствием рака при первичной биопсии весьма вариабельны. По данным разных авторов, в подобных ситуациях необходимо ориентироваться:

    • на уровень ПСА через 6-12 месяцев;
    • на снижение содержания свободного ПСА в крови;
    • на отрицательную динамику при ПРИ и ТРУЗИ.

    При выявлении высокой ПИН, в соответствии с «Guidelines EAU», повторная биопсия должна быть проведена в более ранние сроки (но не ранее, чем через 6 недель после первичной биопсии).

    Сколько раз повторять биопсию?

    По данным разных авторов, отдельным пациентам из высокой группы риска показаны не только повторные, но также3-я и 4-я биопсии.

    Как выполнять повторную биопсию?

    В случаях, когда первичная биопсия была секстантной, рекомендуется проведение повторного исследования по расширенной схеме из 10-12 точек с обязательным получением материала из периферической зоны простаты, включая апикодорсальные и постеролатеральные зоны, что позволяет диагностировать рак в 24-36% повторных биопсий.

  9. Заключение

    На основании международного опыта, для улучшения выявляемости РПЖ целесообразно как первичную, так и повторную биопсию простаты выполнять по расширенной схеме. Несмотря на значительное число работ, посвящённых повторной биопсии простаты, чёткого руководства к действию в этой области пока не существует, и зачастую решение в каждом случае принимается индивидуально.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы

Около половины опухолей диаметром более 1 см выявляются с помощью ультразвука. Особенно возрос интерес к исследованию с внедрением, начиняя с 1968 года, ТРУЗИ, позволяющее точнее оценить состояние простаты, а также определять её объём.

Трансректальная биопсия предстательной железы

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением широко применяется во всём мире для диагностики рака простаты.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает

4-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. Заболеваемость и смертность наиболее высока в индустриально развитых странах.



Пн-Пт: 8:00 – 21:00
Сб: 9:00 - 18:00
Вс: 9:00 – 16:00
+7 812 337-29-70
Разработка сайта: Агентство МИР СПб
Работает на: Amiro CMS