Аденома предстательной железы (Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты)

Аденома предстательной железы (АПЖ) – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевых путей.

Средний возраст появления симптомов заболевания – 60 лет. В США симптомы АПЖ в 17% случаев выявляют  в возрасте 50-59 лет. Мужчины старше 65 лет в 30% случаев имеют развёрнутую клиническую картину.

К доказанным факторам риска относят старение организма мужчины (возраст) и возрастные изменения уровня андрогенов (гормональный статус).

Профилактика заболевания не разработана.

Скрининг

Мужчины старше 50 лет зачастую отмечают изменения мочеиспускания, поэтому среди них следует проводить скрининг АПЖ, выявляя обструктивные и ирритативные симптомы нижних мочевых путей:

• уменьшение диаметра и мощности струи мочи;
• выделение мочи каплями в конце мочеиспускания;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• учащённое мочеиспускание,
• ноктурия;
• недержание мочи.

Классификация

АПЖ обычно классифицируют в соответствии со значениями суммарного балла международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS – Internetional Prostate Symptom Score).

В России не утратила своего значения усовершенствованная классификация Гюйона, согласно которой выделяют 3 стадии болезни:

• I стадия – компенсации (незначительная дизурия при отсутствии остаточной мочи).
• II стадия – субкомпенсации: симптоматика заболевания прогрессирует, имеется остаточная моча, снижается функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, возникают осложнения.
• III стадия – декомпенсации: полная декомпенсация функции мочевого пузыря, парадоксальная ишурия, выраженный уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Диагностика

Диагностика АПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физикального, лабораторного и инструментального методов обследования.

Жалобы больных с подозрением на АПЖ выявляют и анализируют с помощью международного индекса простатических симптомов, который обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%).

Следует отметить отсутствие корреляции между жалобами пациентов, расстройствами мочеиспускания и размерами предстательной железы.

Больной должен обязательно вести дневник мочеиспусканий. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат, позволяет уточнить жалобы больного, например, отличить никтурию и ноктурию (ночная поллакиурия)

Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы предназначено для определения её размеров, выявления признаков рака простаты (РПЖ), исследования тонуса сфинктера прямой кишки. Размеры предстательной железы при ПРИ не коррелируют с жалобами больного.

Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ мочи
• Креатинин сыворотки крови
• ПСА (простат-специфический антиген) – для исключения РПЖ (рака предстательной железы)
• УЗИ простаты, желательно трансректальным датчиком (ТРУЗИ)
• Комбинированное уродинамическое исследование:
  • Урофлоуметрия
  • Цистометрия наполнения
  • Исследование соотношения «давление – поток»
  • Электромиография тазового дна
• Обзорная и экскреторная урография не являются обязательными обследованиями у больных АПЖ. Их выполняют по следующим показаниям:
  • ИМП – инфекции мочевых путей,
  • мочекаменная болезнь
  • подозрение на опухоль
  • гематурия
  • острая задержка мочеиспускания

При наличии гематурии, для исключения опухоли мочевого пузыря (ОМП) показана также уретроцистоскопия.

В отдельных случаях для исключения рака мочевого пузыря (РМП) и РПЖ выполняют компьютерную томографию (КТ).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АПЖ проводят со следующими заболеваниями:

• Фимоз
• Меатостеноз – сужение наружного отверстия уретры
• Стриктура уретры
• Камни мочевого пузыря
• Камни уретры
• Клапаны уретры (уретроцеле)
• Уретриты
• РПЖ – рак предстательной железы
• Острый простатит. Абсцесс простаты
• Хронический простатит
• Склероз простаты
• Склероз шейки мочевого пузыря
• Нейрогенный мочевой пузырь
• РМП – рак мочевого пузыря
• Цистит (редко)
• Побочное действие лекарственных препаратов (антихолинергические лекарственные средства снижают сократимость мочевого пузыря)

Лечение

Больным с выраженной симптоматикой АПЖ и с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению назначают лекарственную терапию.

Показания к госпитализации:

• острой задержке мочеиспускания,
• развитии острой почечной недостаточности (ОПН)
• гематурии и тампонаде мочевого пузыря

Плановую госпитализацию осуществляют для оперативного лечения или при необходимости дообследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение показано пациентам с незначительной симптоматикой и с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению

Тактика выжидательного наблюдения при АПЖ заключается в успокоении, обучении, динамическом наблюдении пациента и рекомендациях по изменению образа жизни.

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

• Уменьшить потребление жидкости перед сном
• Обязательно мочиться перед сном
• Стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстерахных препаратов в вечернее время

Медикаментозное лечение

• Пациентам с симптомами АПЖ при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с альфа-адреноблокаторов:
  • Теразозин
  • Альфузозин
  • Доксазин
  • Тамсулозин
  
  
• При неэффективности альфа-адреноблокаторов дополнительно назначают ингибиторы 5-альфа-редуктазы:
  • Финастерид
  • Дутастерид – Аводарт
    
    
• Препараты растительного происхождения:
  • Экстракт плодов пальмы ползучей – Простамол Уно
  • Экстракт коры сливы африканской – Таденан
  • Масло семян тыквы обыкновенной

Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при АПЖ – устранение обструкции на уровне простатического отдела уретры.

Больные с изначально высоким баллом международного индекса симптомов, связанных с АПЖ, нуждаются в оперативном лечении в 2 раза чаще, чем пациенты с низким баллом.

Больные, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, в 60% случаев вынуждены подвергаться оперативному лечению в течение 1 года и в 80% случаев – в течение 7 лет.

Больным с тяжёлой симптоматикой АПЖ следует незамедлительно рекомендовать оперативное вмешательство, дренирование мочевого пузыря с последующим радикальным лечением.

Виды оперативного лечения, наиболее часто применяемые при АПЖ:

1. ТУР - трансуретральная резекция предстательной железы
2. Открытая аденомэктомия – самый травматичный вид оперативного лечения
3. Трансуретральная инцизия предстательной железы – показана при малых размерах предстательной железы
4. Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
5. Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы
6. Интерстициальная лазерная коагуляция
7. Трансуретральная микроволновая термотерапия

Дальнейшее наблюдение

Цель дальнейшего наблюдения – повторное исследование динамики симптоматики, раннее выявление осложнений и побочных эффектов лечения.

• Для наблюдения за динамикой симптоматики при АПЖ следует использовать шкалу международного индекса
• для своевременного выявления РПЖ следует проводить ПРИ и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови 1 раз в год
• Для контроля ИМП (инфекции мочевых путей) и функции почек необходимо регулярно выполнять общий анализ мочи, определять уровень креатитнина в сыворотке крови
• для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии

Осложнения

Следует учитывать, что онкологические, инфекционно-воспалительные заболевания мочевого пузыря и простаты, мочекаменная болезнь могут сочетаться и осложнять её течение. Наиболее частые осложнения:

• Инфекция мочеполовых органов
  • хронический цистит
  • хронический пиелонефрит
  • хронический простатит
• Камни мочевого пузыря
• Острая задержка мочеиспускания
• Гематурия и хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при АПЖ стал значительно более благоприятным в связи с внедрением лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни, и широким внедрением малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании (ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, которые позволяют добиться лучших послеоперационных результатов при минимальном количестве осложнений, угрожающих жизни больных.

Кроме того, современные диагностические технологии позволяют выявить АПЖ в ранних стадиях болезни, а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно начинать лекарственную терапию либо производить малоинвазивное оперативное вмешательство, не дожидаясь осложнений.