Хронический простатит

Хронический простатит — воспалительное заболевание предстательной железы различной этиологии (в том числе неинфекционное), проявляющееся болью или чувством дискомфорта в области малого таза и нарушениями мочеиспускания в течение 3 мес. и более.

Эпидемиология

Самое частое урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет. Средний возраст пациентов — 43 года. К 80 годам до 30 % мужчин переносят простатит. Распространённость хронического простатита в общей популяции составляет 9 %, 7 – 36 % больных он осложнён сексуальной дисфункцией, везикулитом и эпидидимитом.

Скрининг

Не проводится.

Классификация

В настоящее время наиболее удобна классификация простатита, предложенная в 1995 году национальным институтом здоровья США:

• I — Острый бактериальный простатит.
• II — Хронический бактериальный простатит, обнаруживаемый в 5 – 10 % случаев.
• III — Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли), диагностируемый в 90 % случаев.
• III А (воспалительная форма) — с повышением количества лейкоцитов в секрете предстательной железы (более 60 % от общего числа случаев);
• III Б (невоспалительная форма) — без повышения количества лейкоцитов в секрете предстательной железы (около 30%).
• IV — бессимптомное воспаление предстательной железы, выявляемое случайно при обследовании по поводу других заболеваний по результатам анализа секрета предстательной железы или её биопсии (гистологический простатит). Частота этой формы заболевания неизвестна.

Однако и эта классификация не лишена недостатков: в одну группу объединены воспалительный процесс, протекающий в простате, и синдром хронической тазовой боли, возможно, не имеющий отношения к простате; сюда же включён процесс «без воспаления».

Диагностика

Жалобы и анамнез

1. Заполняемая пациентом анкета шкалы симптомов хронического простатита NIH-CPS — эффективный метод выявления симптомов хронического простатита и и определения его влияния на качество жизни.
2. Основной симптом заболевания — боль и дискомфорт в области таза, длящийся 3 мес. и более. Наиболее частая локализация боли — промежность, однако чувство дискомфорта может возникать в надлобковой, паховой и других областях таза, а также в мошонке, прямой кишке, пояснично-крестцовой области. Односторонняя боль в яичке, как правило, не является признаком простатита. Боль во время и после эякуляции наиболее специфична для хронического простатита.
3. Может нарушаться сексуальная функция, в том числе угнетается либидо и ухудшается качество спонтанных иили адекватных эрекций, хотя у большинства больных не развивается выраженная ЭД. Хронический простатит — одна из причин преждевременной эякуляции в поздних стадиях заболевания эякуляция может быть замедленной. Возможно изменение («стёртость») эмоциональной окраски оргазма.
4. Нарушения мочеиспускания чаще проявляются ирритативными симптомами, реже — симптомами инфравезикальной обструкции.
5. Количественные и качественные нарушения эякулята.
6. Болезнь носит волнообразный характер, периодически усиливаясь и ослабевая.
7. Влияние хронического простатита на качество жизни, согласно унифицированной шкале оценки качества жизни, сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда, стенокардии и болезни Крона.

Физикальное обследование

При ПРИ можно выявить отёчность и болезненность предстательной железы, а иногда её увеличение и сглаженность срединной бороздки.

Лабораторные и инструментальные исследования

При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы определяют количество лейкоцитов, лецитиновых зёрен, амилоидных телец, телец Труссо-Лаллемана и макрофагов.

Проводится бактериологическое исследование секрета простаты или полученной после её массажа мочи. По результатам этих исследований определяют характер заболевания (бактериальный или абактериальный простатит).

Критерии бактериального простатита:

1. Третья порция мочи или секрет простаты содержит бактерии одного штамма в титре 1000 КОЕмл и более при условии стерильной второй порции мочи.
2. Десятикратное и более превышение титра бактерий в третьей порции мочи или в секрете простаты по сравнению со второй порцией.
3. Tретья порция мочи или секрет простаты содержат более 1000 КОЕ мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий второй порции мочи.

Доказано преимущественное значение в возникновении хронического бактериального простатита грамотрицательных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae (E. colli, Klebsiella, Proteus и др.)

Трансректальное УЗИ

Трансректальное УЗИ предстательной железы при хроническом простатите обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Исследование позволяет не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания. УЗИ даёт возможность оценить размеры и объём простаты, эхоструктуру (кисты, конкременты, фиброзно-склеротические изменения в органе, абсцессы простаты). Гипоэхогенные участки в периферической зоне простаты подозрительны на РПЖ.

При диагностированной инфравезикальной обструкции проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование для уточнения её причины и определении тактики дальнейшего лечения.

Эндоскопические методы (уретроскопия, цистоскопия) проводят по строгим показаниям с целью дифференциальной диагностики под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, определение профиля уретрального давления, исследование давлениепоток, цистометрия) и миография мышц тазового дна позволяют получить дополнительную информацию при подозрении на инфравезикальную обструкцию, а также нейрогенных нарушений мочеиспускания и функции мышц тазового дна.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику хронического простатита проводят с:

• миалгией тазового дна;
• психоневрологическими нарушениями (депрессия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в том числе детрузорно — сфинктерная диссинергия, псевдодиссинергия, рефлекторная симпатическая дистрофия);
• воспалительными заболеваниями других органов (интерстициальный цистит, остеит лонного сочленения);
• гипертрофия шейки мочевого пузыря;
• стриктура уретры;
• симптоматическая АПЖ;
• РПЖ;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• МКБ — мочекаменная болезнь;
• заболевания прямой кишки;
• сексуальная дисфункция.

Лечение

Немедикаментозное лечение.
Термальная терапия и физиотерпаия

В настоящее время большое значение придают местному применению физических методов, которые позволяют не превышать терапевтические дозы антибиотиков за счёт стимуляции микроциркуляции и, как следствие, повышения кумуляции препаратов в предстательной железе.

Наиболее эффективные физические методы:

1. Трансректальная микроволновая гипертермия;
2. Физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно- и электрофорез);
3. При отсутствии противопоказаний (камни предстательной железы, аденома и т.д.) возможно проведение массажа простаты.

Медикаментозное лечение

При лечении хронического простатита необходимо одновременно использовать несколько лекарственных препаратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза и позволяющих добиться элиминации инфекционного агента, нормализации кровообращения в простате, адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций.

Исходя из этого, можно рекомендовать к применению антибактериальные и антихолинергические препараты, иммуномодуляторы, НПВС, ангиопротекторы и сосудорасширяющие средства, а также массаж предстательной железы. В настоящее время используются альфа — адреноблокаторы, ингибиторы5-альфа — редуктазы (финастерид), ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин А), препараты, влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов.

Антибактериальные средства

Эффективность антибактериальной терапии доказана не для всех типов простатита:

1. При хроническом бактериальном простатите антибактериальная терапия эффективна и приводит к эллиминации возбудителя в 90 % случаев при условии выбора препаратов с учётом чувствительности к ним микроорганизмов, а также свойств самих препаратов.
2. При хроническом абактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли антибактериальная терапия может быть проведена кратким курсом и при её клинической эффективности продолжена.
3. При невоспалительном синдроме хронической тазовой боли и бессимптомном течении необходимость проведения антибактериальной терапии спорна.

Длительность антибактериальной терапии должна составлять не более 2 – 4 недель, после чего при положительных результатах продолжается до 4 – 6 нед. При отсутствии эффекта возможны отмена антибиотиков и назначение препаратов других групп (например альфа 1 — адреноблдокаторов).

Препараты выбора для эмпирической терапии хронического простатита — фторхинолоны, поскольку они обладают высокой биодоступностью и хорошо проникают в ткань железы. Так фторхинолоны имеют активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий и уреаплазм. при хроническом простатите наиболее часто используются:

• Норфлоксацин;
• Ципрофлоксацин.