Бесплодием называют отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацептивов.
Около 25% семейных пар не достигают беременности в течение 1 года, среди них 15% супружеских пар лечатся по поводу бесплодия, но всё же менее 5% семейных пар так и остаются бесплодны.
Примерно 40% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% — на женское, ещё 20% — на смешанное.
По отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку выделяют претестикулярную, тестикулярную и посттестикулярные причины.
Диагностика мужского бесплодия включает сбор анамнеза, обследование обоих половых партнёров, физикальное обследование, исследование спермы, определение уровней гормонов.
Обязательно исследование каждого пациента, состоящего в бесплодном браке, независимо от характера его репродуктивной функции в прошлом.
Правильно собранный анамнез, проведённое урогенитальное обследование и выполненный анализ эякулята представляют достаточно полную информацию об основных причинах мужского бесплодия.
Важно узнать у пациента о подробностях половой жизни. Большинство мужчин (80%) не знают, когда зачатие наиболее вероятно. Оценить эту вероятность несложно, если узнать, насколько регулярна половая жизнь. Как правило, сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в слизи и железах шейки матки в течение1-2 суток, а значит в большинстве случаев одного полового акта через день для зачатия достаточно.
Собирая анамнез, необходимо узнать у пациента обо всех возможных причинных факторах, результатом которых может быть бесплодие:
При общем физикальном обследовании оценивают рост, массу тела, АД, особенности телосложения, тип распределения волосяного покрова и подкожно- жировой клетчатки. Форму и степень развития грудных и половых желёз оценивают по шкале Tanner. Проводят осмотр и пальпацию грудных желёз для выявления ложной и истинной гинекомастии.
Проводят осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков, при этом нормальные размеры яичка соответствуют 15 куб. см. и больше, и определяют с помощью орхидометра Прадера. Варикоцеле диагностируют и классифицируют:
Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняется ПРИ предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.
Исследование спермы — важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и суждения о фертильности мужчин.
В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (ВОЗ 1999):
Подвижность сперматозоидов оценивают по 4 категориям:
Руководством ВОЗ принята следующая терминология оценки изменений эякулята:
При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.
Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение следующих гормонов крови:
При азооспермии или выраженной олигоастенотератозооспермии необходимо различать обструктивные и необструктивные причины. Нормальный уровень ФСГ и достаточный размер обоих яичек может стать критерием для того, чтобы заподозрить обструкцию. Однако у 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ, тем не менее, имеются нарушения сперматогенеза.
Достоверный показатель андрогенной функции половых желёз – определение тестостерона как гормона, обладающего наиболее важным, специфическим действием на мужской организм. Наиболее часто определяют концентрацию общего тестостерона, который циркулирует в крови в связанном с белками (98%) и свободном состоянии (2%). Однако именно свободный тестостерон взаимодействует с рецепторами и обладает биологической активностью. В связи с этим, знание уровня свободного тестостерона позволяет выявить различные гормонально-поведенческие корреляции и объективно оценить эффективность гормонотерапии.
Первичный гипогонадизм развивается в результате непосредственного поражения яичек патологическим процессом. При этом наблюдается повышенная продукция андрогенов яичками и ответное повышение продукции гонадотропинов.
Причины могут быть врождёнными и приобретёнными:
Вторичный гипогонадизм развивается вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, что выражается в снижении секреции гонадотропинов. Его причины могут быть:
При подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм необходимо в плане обследования выполнить МРТ головного мозга (гипофиза) и тест со стимуляцией ЛГ релизинг гормона (люлиберина).
Базальный (фоновый) уровень гормонов чаще всего характеризует заболевание в общем и по нему не всегда можно определить степень эндокринных нарушений. Проведение в таких сомнительных случаях функциональных и гормональных проб (проба с хорионическим гонадотропином (ХГ), тест с ЛГ рилизинг гормоном) позволяет оценить состояние различных звеньев репродуктивной системы, уточнить характер поражения и разграничить патологические отклонения и варианты физиологической нормы.
Измерение концентрации тестостерона в крови проводят при наличии признаков гипогонадизма, при нарушениях сексуальной функции и при патозооспермии.
Oпределение уровня ФСГ в крови выполняют для дифференциальной диагностики гипогонадизма. Он имеет прогностическую ценность для пациентов с варикоцеле и патозооспермией, поскольку высокая концентрация ФСГ не позволяет надеяться на восстановление фертильности.
Целесообразность определения ЛГ в крови заключается в выявлении соотношения ЛГ/тестостерон, что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и на плохой прогноз в терапии бесплодия.
Показание для измерения уровня пролактина в крови – ЭД, клинические признаки гипоандрогении и низкая концентрация тестостерона.
Определение концентрации Е2 в крови проводят пациентам с гинекомастией, которая может наблюдаться при опухолях надпочечников или яичек.
Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из чавстых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекций половых органов в браке обусловлена распространённостью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного поражения половых желёз и имеющего часто хроническое и рецидивирующее течение.
Патогенетические механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:
Показания для микробиологического исследования:
Большинство случаев мужского бесплодия, расцененных как идиопатические, на самом деле имеют под собой генетические отклонения
Самый частый генетический дефект, вызывающий азооспермию (14% случаев мужского бесплодия). Классический синдром Клайнфелтера проявляется триадой симптомов – недоразвитыми плотными яичками, гинекомастией и азооспермией. В 90% случаев синдром Клайнфелтера обусловлен полисомией по Х-хромосоме (кариотип 47 ХХУ), в 10% - мозаицизмом 46 ХУ, 47 ХХУ. Феритльность больных возможна при мозаицизме и лёгких формах синдрома.
Эта аномалия хромосом обусловлена изменением их структуры и числа (вариант синдрома Клайнфелтера). проявляется у мальчиков пубертантного возраста гинекомастией, а у мужчин – азооспермией.
Отличается большим разнообразием фенотипических проявлений. При исследовани спермы выявляют олигозооспермию или азооспермию. При биопсии яичка картина бывает разной, чаще всего это отсутствие сперматогенеза или изолированная аплазия сперматогенного эпителя.
Клинические проявления обоих синдромов весьма сходи, хотя при синдроме Нунан кариотип нормальный (46 ХУ) или мозаичный (45 Х 46 ХУ).
Примерно у 7% больных с олигозооспермией и у 13% больных с азооспермией находят структурные изменения длинного плеча У хромосомы. Ген SRY, определяющий развитие яичка, не изменён, однако обширные делеции других участков проявляются нарушением сперматогенеза. Делеции хромосом выявляются в клетках крови при помощи ПЦР.
Биохимическое исследование спермы проводят для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости.
Практическое значение имеет определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка, фруктозы.
Секреторную функцию оценивают по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена чёткая корреляция между этими показателями, пожтому можно определять только два показателя: лимонную кислоту и цинк.
Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, pH и ненормально высокое содержание лимонной кислоты указывают на врождённое отсутствие семенных пузырьков.
Инструментальная диагностика включает:
Диагностику иммунологического бесплодия проводят у пациентов независимо от патозооспермии и бесплодия «неясного генеза». Для этого выполняют иммунодиагностику с выявлением антиспермальных антител класса IgG, IgA, IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации иили в сыворотке крови.
В настоящее время наиболее перспективен MAR-тест.В 5 – 10 % случаев причина бесплодия «неясного генеза» - нарушение спонтанной или индуцированной акросомальной реакции.
Тестикулярную биопсию проводят у пациентов с азооспермией, нормальным объёмом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови.
Результат теста оценивают как:
Рекомендуется применять открытую биопсию и при наличии сохранённого сперматогенеза проводить хирругическую коррекцию семявыносящих путей одновременно.
Направлено на устранение механизма бесплодия. как правило, оно оправдано с экономической точки зрения. Иногда достаточно скорректировать образ жизни пациентов, их пристрастия, устранить вредные факторы воздействия для восстановления нормального сперматогенеза.
Супружеским парам нужно знать, когда зачатие наиболее вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 часа до овуляции) и какие вещества снижают фертильность. Сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 часов, и необязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Достаточно одного полового акта через день незадолго и после овуляции. В качестве увлажняющих средств лучше пользоваться, например, оливковым маслом или вазелином.
Консервативные методы лечения применяют в основном при инфекции гениталий, патозооспермии, эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.
Ретроградная эякуляция – результат неполного закрытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции. Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. лечение начинают с адреномиметиков, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 20 % случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипромин. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к искусственному осеменению. Встречается и другое нарушение – преждевременнная эякуляция. В таких случаях бывает очень эффективна психотерапия в сочетании с трициклическими антидепресантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).
Этот вид бесплодия трудно поддаётся лечению. применяют глюкокортикоиды, отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение с микроиньекцией сперматозоиодов в цитоплазму яйцеклетки.
При этом виде бесплодия проводят корригирующую гормональную терапию. она должна быть целенаправленной, а не эмпирической. при выявлении эндокринных расстройств необходимо подключение эндокринолога.
При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина.
При макроаденоме гипофиза показана трансфеноидальная аденомэктомия.
При микроаденоме – терапия бромокриптином внутрь.
Бесплодие возможно при заболеваниях щитовидной железы.
При врождённой гиперплазии коры надпочечников чаще всего наблюдается недостаточность 21-гидроксиилазы, яички не развиваются. так как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников.
Для синдрома Кальмана характерен дефицит гонадолиберина, необходимого для нормального функционирования гипофиза. при этом синдроме весьма эффективен гонадотропин хорионический и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ).
При патологических изменениях гипофиза наиболее эффективны ХГ и менотропин.
При бесплодии на фоне изолированного дефицита ЛГ (синдром Паскуалини) назначают ХГ.
Причина мужского бесплодия остаётся неизвестной в 25 % случаев, которые считают идиопатическими. У части больных причина бесплодия установлена, однако патогенетическое лечение не разработано. И тек, и другие пациенты являются кандидатами для эмпирического медикаментозного лечения. Однако, при назначении эмпирического лечения нужно чётко знать, когда остановиться и заменить его другими методами.
Кломифен – это синтетический нестероидный препарат, действующий как антиэстроген за счёт блокады эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе и гипофизе.
Антиоксиданты. Установлено, что у 40 % бесплодных мужчин в половых органах повышено содержание свободных радикалов кислорода. считают, что эти соединения повреждают мембраны сперматозоидов, вызывая в ней перекисное оиксление липидов. Повреждение могут предотвращать антиоксиданты - Витамин Е.
Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия – они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряжённого с большими финансовыми затратами.
Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этими заболеваниями подтверждена клиническими, а также ретроспективными и проспективными исследованиями.
При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. среди них – лапароскопическая или открытая первязка яичковой вены забрюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмешательств – прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене.
Oперативное лечение в зависимости от места наложения анастомоза делят на 3 группы:
О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных размерах яичек и азооспермии.
Трансуретральную резекцию (ТУР) семявыбрасывающих протоков по поводу их непроходимости выполняют уже более 20 лет. Непроходимость семявыбрасывающих протоков нужно заподозрить, когда объём эякулята менее 2 мл и в нём отсутствуют фруктоза и сперматозоиды. Показания к лечению – болезненный половой акт, рецидивирующая гемоспермия и бесплодие.
Аспирацию сперматозоидов применяют при нарушении их транспорта из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного бугорка. Примеры – аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазоанастомии.
Сперматозоиды можно получать из:
Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно.
На первом году жизни крипторхизм выявляется у 0,8 % мальчиков. В возрасте 1 года вероятность самостоятельного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, целью операции является и сохранение фертильности.
Перекрут яичка – неотложное урологическое заболевание, требующее хирургическое лечение.
Если мужское бесплодие не поддаётс медикаментозному и хирургическому лечению, прибегают к искусственному оплодотворению.
Принцип искусственного осеменения – введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. главное показание – гибель сперматозоидов в шеечной слизи.
Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции женщины. Частота беременности после одного цикла лечения при мужском бесплодии составляет 8 – 16 %. Сроки искусственного осеменения определяют с помощью УЗИ и по уровню ЛГ в сыворотке крови.
ЭО – технически более сложная, чем искусственное осеменение, процедура. Она позволяетизбежать любых нарушений транспорта сперматозоидов по женским половым органам. ЭО включает индукцию овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ до наступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 0,5 – 5 млн. сперматозоидов. ЭО со временем дополнили принципиально новой процедурой – микроиньекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. С этого времени необходимость использовать сотни сперматозоидов для ЭО отпала, так как для микроиньекции достаточно 1 жизнеспособного сперматозоида. В свою очередь, эта методика ускорила появление новых хирургических методов, предназначенных для получения сперматозоидов у мужчин с азооспермией.
Недостаток ЭО – устранение естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой вероятностью наследуются потомством. Недавно выяснилось, что у детей, родившихся после ЭО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путём.
Аденома предстательной железы (АПЖ) – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевых путей.
Разработка сайта: Агентство МИР СПб |