Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает4-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. Заболеваемость и смертность наиболее высока в индустриально развитых странах.

В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает1-е место по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место после рака лёгкого в структуре смертности.

Наиболее высокая заболеваемость РПЖ отмечается у афро-американцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев); самая низкая — у китайцев, проживающих в Китае.

Факторами риска развития РПЖ также считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания (употребление большого количества жиров животного происхождения), наследственность.

В настоящее время профилактика РПЖ не разработана.

Скрининг

При скрининге РПЖ определяют уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови и проводят ПРИ (пальцевое ректальное исследование простаты), которое у мужчин с отсутствием симптомов приводит к выявлению заболевания только в 0,1 – 4% случаев.

Классификация

Т — первичная опухоль (Тх; Т0; Т1; Т1а; Т1b; Т1с; Т2; Т2а; Т2b; Т3; Т3а; Т3b; Т4)
N — регионарные лимфоузлы (Nx; N0; N1)
M — отдалённые метастазы (Mx; M0; M1; M1a; M1b; M1c)
pT — патоморфологическая оценка опухоли (pT 2; pT2a; pT2b; pT3; pT3a; pT3b; pT4)

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ):

Gx — дифференцировку невозможно определить;
G1 — высокодифференцированный рак;
G2 — умеренно дифференцированный рак;
G3 — низкодифференцированный рак;
G4 — недифференцированный рак.

Существует также классификация РПЖ по стадиям:

Морфологическая классификация РПЖ

• Аденокарцинома:
  • мелкоацинарная,
  • крупноацинарная,
  • криброзная,
  • папиллярная,
  • солидно-трабекулярная,
  • эндометриоидная,
  • железисто-кистозная,
  • слизеобразующая.
• Переходноклеточный рак.
• Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисзона

Согласно классификации Глизона (Gleason), степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-ти бальной шкале:

• 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль;
• 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

При опухоли с неоднородной морфологической структурой принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глизона (от 2 до 10 баллов).

Классификация Глизона в настоящее время наиболее распространена и имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

Диагностика

Жалобы и анамнез

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3 группы:

Симптомы инфравезикальной обструкции:

• ослабление и прерывистость струи мочи
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
• учащение мочеиспускания
• императивные позывы на мочеиспускание
• стрессовое недержание мочи

Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли:

• гемоспермия
• гематурия
• недержание мочи
• ЭД (эректильная дисфункция)
• боли в надлобковой области и промежности

Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами:

• боли в костях
• боли в пояснице (при обструкции мочеточников)
• отёк нижних коненчностей (лимфостаз)
• параплегия (компрессия спинного мозга)
• потеря массы тела
• анемия
• уремия
• кахексия

Основные методы диагностики РПЖ:

• ПРИ (пальцевое ректальное исследование)
• Определение концентрации ПСА в сыворотке крови.
• ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование простаты.
• Биопсия простаты.

ПРИ

Позволяет определить опухоли предстательной железы, локализованные в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 куб.см. Выявление патологических изменений в предстательной железе в 15-40 % случаев свидетельствует о наличии РПЖ .

ПСА

Простат-специфический антиген — органо-специфический маркёр, поэтому его сывороточный уровень может повышаться не только при РПЖ, но и при АПЖ и хроническом простатите.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

В зависимости от возраста нормы ПСА следующие:

• 40 – 49 лет — 0 – 2,5 нг/мл;
• 50 – 59 лет — 0 – 3,5 нг/мл;
• 60 – 69 лет — 0 – 4,5 нг/мл;
• 70 – 79 лет — 0 – 6,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА показана биопсия предстательной железы.

При уровне ПСА 4-10 нг/мл у 75% мужчин диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы. При уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболеее вероятен РПЖ. В то же время, у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с концентрацией ПСА 3-4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

Для повышения специфичности маркёрной диагностики, при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:

1. Плотность ПСА — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму предстательной железы (в куб. см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15.
2. Плотность ПСА переходной зоны — отношение уровня ПСА (в нгмл) к объёму переходной зоны предстательной железы (в куб. см) вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность переходной зоны > 0,35.
3. Молекулярные формы (фракции) ПСА — отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение < 0,15 (или 0,15%).
4. Скорость прироста ПСА — увеличение уровня ПСА в течение определённого времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год возрастает вероятность РПЖ; причём если возраст пациента менее 60 лет, то нормальной считается скорость прироста ПСА не более 0,5 нг/мл в год.

Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний для повторной биопсии простаты.

Трансректальное УЗИ — ТРУЗИ

ТРУЗИ проводят для решения2-х основных задач:

1. Выявления патологических участков в простате, подозрительных на РПЖ
2. Повышения точности трансректальной биопсии простаты.

Повышение уровня общего ПСА сыворотки крови, наличие изменений простаты при ПРИ или выявление гипоэхогенной зоны, по данным ТРУЗИ — это показания к выполнению мультифокальной биопсии предстательной железы.

Биопсия предстательной железы

Стандартная методика биопсии простаты — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректальной УЗИ.

Подготовка больного и проведение биопсии простаты:

1. Очистительная клизма.
2. Назначение антибиотиков (чаще всего пероральных фторхинолонов в течение 3 – 5 сут.)
3. Применение местных анестетиков.

Минимальное количество биоптатов — 6 (секстантная биопсия). Количество точек биопсии может достигать 10, 12, 18, и определяется в зависимости от объёма предстательной железы.

Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования.

Показания к повторной биопсии:

1. Сохраняющийся повышенный уровень ПСА или рост уровня ПСА
2. Свободный ПСА / общий ПСА < 10%
3. Плотность ПСА > 15%
4. Выявление простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени или мелкоацинарной атипической пролиферации. В этом случае вероятность выявления РПЖ при повторной биопсии составляет от 20 до 70 %.

Определение стадии РПЖ

1. Для определения стадии РПЖ используют ПРИ, методы лучевой диагностики и прогностические факторы.
2. ТРУЗИ не диагностирует экстракапсулярный рост РПЖ в 60% случаях, поэтому его нельзя рекомендовать в качестве единственного метода определения распространённости первичной опухоли.
3. Магнитно-резонансная томография.
4. Компьютерная томография.
5. Биопсия семенных пузырьков.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса:

1. Уровень ПСА.
2. Степень дифференцировки опухоли по шкале Глизона.
3. Клиническая стадия по данным ПРИ и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определённой патоморфологиеческой стадии опухоли. Наиболее популярны таблицы Partin и номограммы Kattan.

Дополнительные факторы, влияющие на прогноз стадии РПЖ:

1. Периневральная инвазия опухоли.
2. Число позитивных биоптатов.
3. Частота выявления рака в биопсийных столбиках.
4. Длина раковых поражений в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфоузлов выполняют КТ или МРТ малого таза. Пункционная биопсияилмфатических узлов под контролем КТ или УЗи повышает точность диагностики.

Наиболее точный метод (золотой стандарт) диагностики метастазов РПЖ в регионарные лимфатические узлы — двусторонняя тазовая лимаденоэктомия, которую выполняют из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступа в случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

Методы диагностики отдалённых метастазов

1. Сцинтиграфия скелета.
2. УЗИ, КТ, МРТ органов грудной клетки.
3. Позитронно-эмиссионная томография.

Лечение

1. Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

   показания к проведению динамического наблюдения:

   • Локализованный РПЖ (Т1а — Т2b N0M0)
   • Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет
   • Высокодифференцированная опухоль
   • Тяжёлые сопутствующие заболевания

2. Хирургическое лечение

   Хирургическое вмешательство (радикальная простат-эктомия) — наиболее радикальный метод лечения и рассматривается как метод выбора при лечении локализованного РПЖ.

3. Лучевая терапия

4. Криотерапия

5. Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

6. Гормональная терапия

Цель гормональной терапии РПЖ — увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормональную терапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но её можно использовать в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированную противоопухолевую терапию.

Методы гормональной терапии:

1. Двусторонняя орхидэктомия.
2. Терапия агонистами ЛГ рилизинг-гормона
3. Терапия антагонистами ЛГ рилизинг-гормона
4. Эстрогенотерапия
5. Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада
6. Монотерапия антиандрогенами

Двусторонняя орхидэктомия

Двустороння орхидэктомия (хирургическая кастрация) — основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Агонисты ЛГ рилизинг-гормона — синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГ рилизинг-гормона. после введения этих препаратов отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5 день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21-28-й день. для профилактики синдроам вспышки у больных с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГ рилизинг-гормона и в течение1-й недели терапии назначают антиандрогены.

В настоящее времядля лечения РПЖ применяют следующиеагонисты ЛГ рилизинг-гормона:

1. Гозерелин
2. Трипторелин
3. Бусерелин

Лечение агонистами ЛГ рилизинг-гормона проводят длительно.

Эстрогены

Исторически эстрогены были первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ, однако из-за выраженных побочных эффектов в настоящее время в клинической практике применяются редко.

Антиандрогены

1. Стероидные антиандрогены:
   • Ципротерон
   • Мегестрол
   • Хлормадинон
2. Нестероидные антиандрогены:
   • Флутамид
   • Нилутамид
   • Бикалутамид

Препараты других классов

1. Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечниками. Кетокеназол — препарат второй линии.
2. Аминоглутетимид — также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счёт блокирования цитохрома Р-450.

Лечение гормонорефрактерного РПЖ

Гормонорефрактерным приянто считать стадию опухолевого процесса, при которой происходит прогрессирование (два последовательных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения) на фоне посткастрационного уровня тестостерона.

Для лечения гормонорефрактерного РПЖ применяют моно- и полихимиотерапию в различных режимах. Применяют препарат Эстрамустин.

Дальнейшее ведение

1. Определение уровня ПСА, ПРИ и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес. в течение 1 года, каждые 6 мес в течение2-го и 3-го года, далее ежегодно.
2. Повышение уровня ПСА после радикальной простаэктомии >0,2 нгмл свидетельствует о рецидиве заболевания.
3. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии, определяют как рецидив заболевания.
4. Биопсия рецидивной опухоли под контрлем трансректального УЗИ показана при планировании II линии радикального лечения.
5. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).

Прогноз

Прогноз РПЖ зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, а также от степени дифференцировки опухоли и уровня ПСА. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с I и II стадией РПЖ после проведения радикального лечения составляет 70 — 90%, общая выживаемость — 85 – 97 %. При выявлении заболевания на стадии метастазирования средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24 – 36 месяцев.